Острый гломерулонефрит — это циклически протекающее, инфекционно-аллергическое заболевание почек, возникающее после перенесенной инфекции.

Частота заболеваемости колеблется в пределах от 4 до 12 больных на 10 000 детского населения.

Причины развития

Основным этиологическим фактором данного заболевания является /^-гемолитический стрептококк группы А, относящийся к нефритогенным штаммам. После перенесенной стрептококковой инфекции, протекающей в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины или кожных поражений, через 1—3 недели у некоторых детей развивается гломерулонефрит.

К факторам, предрасполагающим к развитию заболевания, относят острые респираторные вирусные инфекции, наследственность, наличие хронических очагов инфекции, вакцинацию, прием аллергенов, солей тяжелых металлов.

Как правило, острым постстрептококковым гломерулонефритом заболевают дети с 2 лет, что обусловлено созреванием и максимальной активностью иммунной системы.

Патогенез

Попавший в организм стрептококк начинает выделять нейраминидазу, которая повреждает базальную мембрану и приводит к парезу сосудов. Мембрана становится проницаемой, и через нее начинают диффундировать антигены стрептококка. В организме вырабатываются антитела против антигенов стрептококка, среди которых основная роль принадлежит М-про-теину. М-протеин имеет похожие антигенные структуры с белками гломерулярной базальной мембраны и частично фиксируется на мембране. При взаимодействии антигена и антитела образуются иммунные комплексы, которые задерживаются клубочковым фильтром (стенкой гломерулярных капилляров), фиксируют комплемент и вызывают повреждение мембраны. В основном иммунные комплексы откладываются в мезангии и субэндотелии. Происходит нарушение кровотока, активируется гиперкоагуляция, образуются тромбы. Основные морфологические изменения связаны с действием воспалительных медиаторов, которые высвобождаются из циркулирующих в крови нейтро-филов, моноцитов, тромбоцитов. Происходит дальнейшее повреждение базальной мембраны, отек интерстиция, нарушение внутрипочечного кровотока и клеточной пролиферации. В воспалительный процесс, как правило, вовлекаются все клубочки. Размер клубочков увеличен. Сосуды закупорены и сдавлены эндотелиальными и мезангиальными клетками, в мезангии скапливаются полиморфноядерные лейкоциты, происходит отложение фибрина и тромбоз капилляров. Просвет капилляров сужается. Морфологические изменения в почках расцениваются как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Типичным является наличие стадийности фаз: экссудативная, экссудативнопролиферативная и фаза остаточных явлений.

При остром гломерулонефрите возможно полное обратное развитие морфологических изменений.

Выделяют следующие клинические варианты гломерулонефрита:

– с нефритическим синдромом;

– с нефротическим синдромом;

– с изолированным мочевым синдромом;

– смешанная форма.

По активности почечного процесса может быть:

– период начальных проявлений;

– период обратного развития;

– переход в хронический гломерулонефрит;

– период обострения;

– период частичной ремиссии;

– период полной клинико-лабораторной ремиссии.

Учитывая состояние функции почек, различают:

– без нарушения функции почек;

– с нарушением функции почек;

– острая почечная недостаточность.

Клиника

Острый гломерулонефрит характеризуется классической триадой симптомов — отеками, гематурией и гипертензией.

Выделяют экстраренальные и ренальные симптомы гломерулонефрита.

К экстраренальным симптомам относят: недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита, тошноту и рвоту. Симптомы интоксикации связаны с повышением в крови азотистых шлаков, токсических продуктов обмена и развитием ацидоза. Появляется головная боль, обусловленная спазмом сосудов и повышением внутриче репного давления. В редких случаях отмечаете» повышение температуры. Типичным являете} кардиоваскулярный синдром, который включаег в себя повышение артериального давления, та хикардию, приглушенность тонов сердца, рас ширение границ сердца и акцент тонов сердце Возможно увеличение размеров печени в ост рый период. Печень при пальпации болезненна* Появляется умеренный отечный синдром. Отме чается пастозность или отеки утром, в основно] на лице, и вечером — в области лодыжек.

Лицо больного ребенка бледное, отечное шейные вены набухшие.

К ренальным симптомам заболевания отне сят мочевой, болевой синдром и синдром почех ной недостаточности.

Мочевой синдром включает олигурию, протеинурию, гематурию и цилиндрурию.

Олигурия представляет собой уменьшение суточного диуреза на 50—80%. Ее развитие связано с уменьшением массы функционирующих нефронов, а следовательно, снижением клубочковой фильтрации.

Протеинурия при остром гломерулонефри-те селективная (избирательная), т. е. состоящая из белков с низкой молекулярной массой, так как дефекты в базальной мембране небольшие и крупные молекулы пройти через нее не могут. Суточное выделение белка с мочой, как правило, не превышает 1 г. Клубочковая протеинурия связана с повреждением гломерулярного фильтра и может колебаться от 0,3 до 30,0 г/сутки в зависимости от тяжести повреждения. Гломерулярный фильтр состоит из эндотелия с порами различного диаметра, гломерулярной базальной мембраны, в которой выделяют три слоя, и эпителиальных клеток — подоцитов с многочисленными большими и малыми отростками, образующими сплетения на поверхности гломерулярного капилляра. Барьерная функция осуществляется за счет размероселективного диаметра пор и отрицательного заряда основания и ножек подоцитов. Как правило, развитие протеинурии связано с нарушением обоих барьеров.

Гематурия при гломерулонефрите возникает за счет повышения проницаемости стенок капилляров и образования микротромбов. Наиболее часто отмечается макрогематурия, моча приобретает цвет мясных помоев, реже микрогематурия (эритроциты определяются только при микроскопии осадка мочи). Симптомом гломерулонефрита чаще всего является тотальная двусторонняя гематурия.

У ряда больных может быть незначительная лейкоцитурия, обусловленная поражением итерстиция.

Цилиндрурия возникает вследствие сворачивания белка в кислой среде мочи. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев (гиалиновые цилиндры). При наслоении на гиалиновые цилиндры форменных элементов появляются зернистые цилиндры, свидетельствующие о тяжести поражения почек.

Болевой синдром развивается из-за растяжения капсулы почек. Отмечается тупая двусторонняя боль в области живота или поясницы.

Наличие гипертензии является частым симптомом заболевания. Повышение артериального давления связано с увеличением объема циркулирующей крови и активацией ренин-ангио-тензиновой системы. При осмотре глазного дна отмечается сужение вен и артерий, утолщение стенок сосудов, гиперемия и отек зрительного нерва.

Развитие отеков — это сложный и многокомпонентный процесс.

1.    Повышение гидродинамического давления за счет увеличения объема циркулирующей крови и повышения артериального давления.

2.    Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови за счет гиперволемии и диспро-теинемии.

3.    Повышение проницаемости капилляров.

4.    Увеличение обратного всасывания воды и уменьшение выделения натрия с мочой.

Особенности клинических проявлений гломерулонефрита, в зависимости от его клинических вариантов

Нефротический вариант. Нефротический синдром является основным нефрологическим синдромом, свидетельствующим о высокой активности болезни и о необходимости соответствующей терапии. Он характеризуется массивной протеинурией (> 3,5 г/сут.), гипо-протеинемией с гипоальбуминемией (< 30,0 г/л), гиперлипидемией и отеками. По тяжести выделяют легкую (гипоальбуминемия более 25 г/л), среднетяжелую (гипоальбуминемия до 20 г/л) и тяжелую (гипоальбуминемия ниже 20 г/л) формы. Течение заболевания может быть без рецидивов и рецидивирующее.

Основными клиническими проявлениями являются протеинурия, отеки, гипопротеине-мия, гиперлипидемия. Протеинурия массивная, более 3 г. Она может быть селективной или неселективной. За счет больших потерь альбуминов с мочой, перемещения их в ткани, а также нарушения белково-синтетической функции печени развивается гипопротеинемия.

Кровь из артериолы поступает в капилляр под гидростатическим давлением 40—45 мм рт. ст. Сила давления стремится вытолкнуть жидкую часть за пределы капилляра. Противостоит гидростатическому давлению, удерживая жидкость в русле, коллоидно-осмотическое давление, которое обусловлено альбумином. Развитие ги-поальбуминемии сопровождается снижением коллоидно-осмотического давления и переходом жидкости в интерстициальное пространство. Таким образом, при нарушении равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением развиваются выраженные отеки. Отеки появляются на лице, поясничной области, вплоть до анасар-ки (распространенный отек подкожной клетчатки). Гиперлипидемия связана с увеличением липопротеинов низкой плотности, холестерина и липидов. Выделяют две разновидности нефротического синдрома: гиповолемическая форма и нормо-илигиперволемическая. Единственным признаком, позволяющим различать эти формы у постели больного, является артериальное давление (оно не повышено при гиповолемическом и повышено при нормо- или гиперволемическом варианте).

Нефротический симптом может быть изолированным (полным} или неполным. Наиболее часто он выявляется при гломерулонефрите с минимальными изменениями, мембранозной нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Нефритический вариант характеризуется появлением гематурии, протеинурии и повышением артериального давления.

Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом проявляется олигурией, протеи-нурией, гематурией и цилиндрурией. Экстраре-нальные симптомы выражены незначительно.

Смешанная форма включает в себя выраженный нефротический синдром, значительную гематурию и повышение артериального давления.

Острое течение гломерулонефрита включает в себя олигурическую стадию продолжительностью от 3 до 7 лет, затем количество мочи увеличивается, снижается артериальное давление, уменьшаются отеки. Возможно и малосимп-томное течение заболевания.

Осложнения

При гломерулонефрите возможно развитие следующих осложнений:

– анурия — снижение диуреза ниже 10% от нормального значения; эклампсия — повышение артериального давления, мучительные головные боли, тошнота,
рвота, иногда нарушение зрения. Появляются тонические и клонические судороги. Сознание становится спутанным. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Дыхание становится слышимым на расстоянии;

– острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо провести полный комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования.

Обязательными лабораторными методами исследования являются:

– общий анализ мочи, который проводится 1 раз в 2—3 дня;

– проведение пробы Зимницкого 1 раз в 10— 14 дней;

– накопительные пробы: анализ мочи по Не чипоренко, проба Аддис—Каковского;

– определение суточной протеинурии, салу реза;

– общий анализ крови проводится 1 раз в 7—10 дней;

– биохимическое исследование крови: общи] белок, протеинограмма, креатинин, моче вина, калий, натрий, кальций, фосфор, холестерин;

– коагулограмма: с определением времен свертываемости крови, уровня фибрине гена, количества тромбоцитов, активност протромбина;

– определение титра комплемента и ант! стрептококковых антител в сыворотке крови;

– проба Реберга;

– проба Мак-Клюра—Олдрича.

В специализированном стационаре опред ляют функцию проксимальных извитых канал цев, исследуют почечную регуляцию кислотн основного состояния. Осуществляется анал] генетических данных.

Обязательными инструментальными методами исследования являются:

– электрокардиография;

– ультразвуковое исследование почек;

– экскреторная урография;

– почечная ангиография;

– радиоизотопная ренография;

– термография;

– биопсия почек.

Необходимы консультации офтальмоло отоларинголога.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить с заболеваниями почек при диффузных болезнях соединительной ткани, системных васкулитах; с наследственным нефритом, дисметаболическими нефропатиями, интерстициальным нефритом, аномалиями мочевыводящей системы.

Лечение

При остром гломерулонефрите необходимо стационарное лечение. Режим постельный, однако следует помнить, что в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение почек и они способны экстрагировать из крови больше натрия и жидкости. Для улучшения кровообращения все тело больного ребенка должно быть в тепле. В дальнейшем, при улучшении состояния, возможен перевод на полупостельный режим. Ноги и поясница больного ребенка всегда должны находиться в тепле.

Соблюдение диеты является одним из важных этапов терапии. В рационе ребенка должно строго ограничиваться содержание соли и воды. Соль полностью исключается на период олигу-рии и гипертензии. Затем объем соли постепенно увеличивают, начиная с 0,5 г/сутки. В пищевом рационе больного ребенка должно быть достаточное содержание овощей и фруктов. Необходимо исключить острые, жареные, копченые блюда, приправы, специи, пряности. Важно, чтобы ребенок съедал необходимую дневную норму пищи, так как голодание повышает азотемию. С 3—5-го дня заболевания начинают постепенно расширять диету. Сначала в рацион вводят яйцо, хлеб, творог и только потом мясо, поваренную соль.

Расчет суточной потребности в жидкости проводится по формуле: предыдущий суточный диурез плюс 15 мл/кг.

Необходимо следить за функционированием кишечника. При необходимости назначаются очистительные клизмы и промывание желудка.

Этиотропным является назначение антибактериальной терапии. В основном используют антибиотики пенициллинового ряда, реже цефалоспорины I поколения и макролиды. Назначают препараты в среднетерапевтических дозах. Длительность курса составляет в среднем 8—10 дней, рекомендуется 3—4 курса. Необходимым этапом лечения является санация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит).

К патогенетической терапии относят следующие препараты:

1.    Мембраностабилизаторы (аевит, эссен-циале).

2.    Для улучшения почечного кровотока применяют: антиагреганты (трентал, курантил), антикоагулянты (геперин) и эуфиллин.

3.    Антигистаминные препараты (цетрин, кларитин).

4.    В более тяжелых случаях применяют цитостатики и глнжокортикоиды.

5.    Нестероидные противовоспалительные препараты применяются редко.

6.    Гемосорбция и плазмоферез.

Из симптоматической терапии применяют антигипертензивные и мочегонные средства. Гипотензивное лечение назначают при выраженном и стойком повышении артериального давления. Используют препараты центрального действия (клофелин, резерпин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капо-тен), блокаторы кальциевых каналов (нифеди-пин).

Мочегонные препараты назначают при выраженных отеках и повышении артериального давления. Применяют салуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит), антагонисты альдостерона (верошпирон), осмодиуретики (манит, манни-тол).

Дети после перенесенного острого гломерулонефрита находятся на диспансерном учете в течение 5 лет и затем, в случае отсутствия патологических изменений, считаются выздоровевшими. В течение первых трех месяцев после заболевания участковый врач осматривает ребенка, измеряет артериальное давление, назначает проведение общего анализа мочи каждые 10—14 дней. Затем до 1 года кратность наблюдения уменьшается до 1 раза в месяц и до 2  лет — 1 раз в квартал; 2 раза в год проводится электрокардиография, консультация стоматолога и отоларинголога 1 раз в год. В случае присоединения интеркуррентного заболевания проводят исследование мочи.

Прогноз

Прогноз благоприятный. В большинстве случаев наблюдается выздоровление. Повторные приступы нетипичны.

Профилактика

При наличии стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина и другие) необходимо назначение антибактериальной терапии курсом не менее 10 дней. В обязательном порядке в середине и конце 2-й недели заболевания проводится исследование мочи.