Хроническая почечная недостаточность — это неспецифический симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирующей гибели нефронов и нарушения их функции, приводящий к нарушению гомеостатических функций почек.

Согласно рекомендациям IV Европейского конгресса детских нефрологов диагноз «хроническая почечная недостаточность» ставится, если показатели клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин на 1,73 м2, уровень креатинина крови более 2 мг% (0,177 ммоль/л) и мочевины — более 50 мг% (8,3 ммоль/л).

Выделяют несколько стадий нарушения функции почек:

1А-стадия. Нормальная фильтрация — клиренс креатинина — 100—120 мл/мин.

ТБ-стадия. Фильтрация — свыше 50% от нормы (показатели креатинина увеличиваются в 2 раза).

НА-стадия. Фильтрация в пределах 20—50% (креатинин вырастает в 4 раза).

НБ-стадия. Фильтрация в пределах 10—20% (показатели креатинина становятся в 5 раз больше нормы).

ША-стадия. Фильтрация меньше 10%.

ШБ-стадия. Фильтрация меньше 5%.

Не следует забывать, что почки обладают большими компенсаторными способностями. Лишь потеря 30% от общего количества нефронов (снижение клубочковой фильтрации до 30—40 мл/мин) сопровождается нарушением гомеостаза и клиническими проявлениями. Происходит задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и неазотистых веществ, которые в норме удаляются почками, и повышение их концентрации в сыворотке.

Различают парциальную (изолиро-ванное нарушение функций одного или нескольких механизмов, сохраняющих гомеостаз) и тотальную почечную недостаточность (имеется полный комплекс гомеостатических нарушений).

Частота развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте невелика и в среднем составляет 4—6 случаев на 1 млн детского населения. Наименьший процент приходится на детей от 0 до 5 лет, а наибольший на возраст 10—Шлет.

Причины развития

Развитие хронической почечной недостаточности чаще всего происходит при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек у детей. Наиболее частыми причинами являются: дисплазия и гипоплазия почек, гломерулонефрит, амилоидоз, тубулопа-тии, наследственные нефропатии (поликистоз, цистиноз), интерстициальный нефрит, пиелонефрит, дисметаболические нефропатии, хромосомные болезни, опухоли мочевыделительной системы.

В зависимости от возраста ребенка, определенные причины встречаются с разной частотой. В период новорожденное™ типичными являются пороки развития мочевой системы: агенезия (отсутствие) или гипоплазия (недоразвитие) почек, поликистоз, пороки развития чашечно-лоханочной системы. Несколько реже встречаются мегауретер, обструкция и патология структуры почек (кистозные дисплазии).

В грудном возрасте на первый план, наряду с вышеперечисленными причинами, выступают последствия перенесенной патологии (канальцевый некроз, гемолитико-уремический синдром, тромбоз почечных вен и другие). В старшем
возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания:

К факторам риска, приводящим к развитию почечной недостаточности, относят следующие:

1.    Наличие среди близких родственников больных хронической почечной недостаточностью.

2.    Смертельные исходы в раннем возрасте от хронической почечной недостаточности.

3.    Раннее начало почечного заболевания с быстро прогрессирующим течением и развитием функциональной недостаточности почек.

4.    Обнаружение признаков диеэмбриогене-за и гломерулонефрита при биопсии почек.

5.    Угнетенное иммунное состояние с признаками аутоагрессии.

6.    Прогрессирующая нестабильность клеточных мембран.

Патогенез

Основным в патогенезе хронической почечной недостаточности является прогрессирующая гибель нефронов на фоне болезней почек различной этиологии. Это приводит к прогрессирующему снижению способности органа осуществлять гомеостатические функции. Функциональные нарушения при почечной недостаточности являются следствием нарушения процессов, которые лежат в основе мочеобразо-вания — ультрафильтрации в полость капсулы клубочка, реабсорбции и секреции в канальцах, синтеза новых соединений. Прогрессирующая утрата функций почек приводит к патологии водно-солевой регуляции, ионного состава крови, к нарушению кислотно-основного состояния и накоплению продуктов обмена.

Выделяют несколько последующих стадий развития хронической почечной недостаточности.

I    стадия — стадия компенсации. Имеется снижение адаптивных возможностей почек без нарушения гомеостатических показателей. Выявляется с использованием нагрузочных проб.

II    стадия — стадия субкомпенсации. Отмечается неустойчивая гиперазотемия (увеличение азота в крови) и анемии, которые сочетаются с нарушением изолированных функций почек.

III    стадия — стадия декомпенсации. Признаки хронической почечной недостаточности выражены отчетливо.

IV    стадия — уремия, терминальная стадия. Характеризуется олигоанурией, поражением органов и систем.

При развитии хронической почечной недостаточности выделяют ряд синдромов:

– азотемия — патология азотовыделительной функции почек;

– ацидоз — происходит накопление кислых веществ в организме за счет нарушения их выделения с мочой. Наблюдается патология ацидогенеза и аммониогенеза, развивается гиперхлоремия;

электролитные нарушения — гипонатрие-мия (уменьшение натрия в крови), гипокаль-циемия, гиперкалиемия (увеличение калия), гиперфосфатемия и гипермагниемия; анемия — за счет угнетения эритропоэ-за, происходящего в юкстагломерулярном аппарате почек, и нарушения белковосинтетической функции печени. А также кро-вопотери, повышенного разрушения гемоглобина, дефицита железа, связанного с кровопотерей и недостаточным поступлением его с пищей;

– остеодистрофия — происходит мобилизация кальция из костей;

– гипертензия — в связи с гиперволемией, задержкой натрия, увеличенной продукцией ренина и ангиотензина.

Морфологическим субстратом хронической почечной недостаточности является склероз (гломерулосклероз и тубулоинтерстициаль-ный). Одним из главных механизмов развития гломерулосклероза является повышение внут-риклубочкового давления (внутриклубочковая гипертензия), которая в свою очередь вызывает:

– повреждение эндотелия и образование микроаневризм. Происходит внутриклу-бочковый тромбоз, фиброз и высвобождение факторов роста, а следовательно, развивается гломерулосклероз;

– повышение транспортировки молекул через мезангий и его расширение, а следовательно, развивается гломерулосклероз;

– повышение числа макрофагов — высвобождение факторов роста — усиление образования гиалина, а следовательно, развивается гломерулосклероз.

Прогрессирование почечной недостаточности — это многофакторный процесс, и в некоторой степени зависит от первоначальной почечной патологии.

Клиника

Клиническая картина на различных этапах развития заболевания различна. В стадии компенсации (полиурическая стадия) признаки почечной недостаточности неспецифичны и достаточно трудно поддаются диагностике. Необходим подробный расспрос больного. К ранним симптомам хронической почечной недостаточности относятся: слабость, вялость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, незначительное повышение температуры тела (до субфебрильных цифр), жажда, поли-урия (увеличение объема выделяемой мочи). Возможно появление незначительной микро-протеинемии и повышение артериального давления. Объем почечных функций составляет от 80 до 50% от нормы. Функционируют 50—25% нефронов. В основном клиническая картина соответствует клинике заболевания, приведшего к развитию почечной недостаточности.

В стадии субкомпенсации общее состояние больного ухудшается. Ребенок очень плохо переносит присоединяющиеся интеркуррентные заболевания, состояние обезвоживания, ацидоз, гиперкалиемию. Нарушается усвояемость пищевых ингредиентов. Возникает задержка роста. Объем почечных функций составляет от 50 до 25% от нормы. Функционируют менее 30% нефронов.

Стадия декомпенсации характеризуется появлением полного симптомокомплекса, типичного для хронической почечной недостаточности.

Можно выделить следующие клинические проявления заболевания:

1.    Происходит нарушение роста и развития. У ребенка отмечается задержка как массы, так и роста. Основными причинами задержки роста при хронической почечной недостаточности являются первичные заболевания почек, недостаточное питание, остеодистрофия, эндокринные нарушения и ацидоз. На разных стадиях развития ребенка каждый из этих факторов вносит свой вклад. Одним из осложнений уремии является снижение половой функции и замедление полового созревания. Если повреждение репродуктивной системы, вызванное уремией, происходит до созревания гонад или во время полового созревания, то происходят огромные изменения тестикулярной функции (вторичные половые признаки развиты недостаточно), если после созревания гонад — то изменения незначительные.

2.    Проявления азотемии — снижение аппетита, вплоть до отказа от еды (анорексия), астения, различные психоневрологические нарушения, перикардит. Отмечаются тошнота, рвота, учащение стула (признаки гастроэнтерита).

3.    Развиваются водно-электролитные нарушения. В зависимости от того, что преобладает — гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатрие-мии, отечный синдром, — будут различные клинические проявления.

4.    Типичным для почечной недостаточности является появление гипохромной нормо-цитарной анемии, которая нарастает по мере ухудшения функции почек. Цвет кожных покровов больного становится бледным. Усиливаются слабость, вялость, нетерпеливость, капризы и снижение аппетита. Ликвидация анемии приводит к повышению аппетита, настроения и к улучшению питания и гормонального статуса.

5.    Появляются дистрофические изменения в органах, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. По сравнению с взрослыми, у детей более низкая концентрация гемоглобина в крови при одинаковой степени хронической почечной недостаточности (приблизительно на 20 г/л ниже): дети с цифрами креатинина 350 ммоль/л в среднем имеют Нв 90 г/л, с креа-тинином 900 ммоль/л — Нв — 65 г/л.

6.    Выявляется повышение артериального давления. В клинике: головная боль, гипертонические кризы, ретинопатия.

7.    Усиливается метаболический ацидоз, резко нарушается кислотно-основное состояние, которое проявляется тошнотой, рвотой, компенсаторной деятельностью органов дыхания.

8.    Остеодистрофия — развитие костных нарушений. Появляются боли в костях. При рентгенологическом и морфологическом исследованиях в костях обнаруживаются изменения. Типичным симптомом у детей является мышечная слабость. Проявления почечной остеодистрофии в растущем детском организме выражены сильнее, чем у взрослых. Клиническими проявлениями остеодистрофии в раннем возрасте являются: четки, Харрисо-нова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений. Деформация конечностей чаще всего происходит в метафи-зарных зонах. Повреждение метафизов рассматривается как результат фиброзной остеодистрофии за счет гиперпаратиреоидизма. В школьном возрасте возникают Х-образные искривления коленных и девиация локтевых суставов. Походка становится «утиной». Возникает наиболее серьезное осложнение тя-
желого гиперпаратиреоидизма и остеодистрофии — эпифизиолиз.

9.    Происходит нарушение процессов гемостаза. Развивается диссеминированное внут-рисосудистое свертывание. Появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в различные ткани и органы.

10.    Иммунодефицитные состояния. Ребенок чаще заболевает бактериальными и вирусными инфекциями. Утяжеляется течение интеркур-рентных заболеваний, развиваются септические осложнения, повышается предрасположенность к опухолевым процессам.

11.    В клинической картине доминируют ренальные (почечные) симптомы: нарушение ритма мочеотделения (количество ночных мочеиспусканий сравнивается или превышает дневные), гипоизостенурия (низкая, монотонная плотность мочи), олигурия (вплоть до анурии), избирательная протеинурия. Появляются «цилиндры почечной недостаточности» — восковидные и эритроцитарные цилиндры.

Объем почечных функций составляет менее 30% от нормы. Функционируют менее 15% нефронов.

При терминальной уремии остаточная функция почек составляет менее 5%. Патологические изменения касаются всех органов и систем.

При уремии в крови больных детей накапливается огромное количество веществ — уремических токсинов. Это гормоны (альдостерон, кальцитонин, катехоламины, клюкагон, инсулин), ферменты, низкомолекулярные белки, метаболиты (креатинин, мочевина, гистамин, индолы) и другие вещества.

Критерии уремического токсина:

– происхождение и структура должны быть известны;

– увеличенная концентрация токсина в крови. При его снижении проявления уремии уменьшаются;

– необходима видимая взаимосвязь между токсином и клиническими проявлениями уремии.

Основным уремическим токсином является паратгормон. Его содержание в крови повышено уже на ранних стадиях почечной недостаточности. Гиперфосфатемия и гипокальциемия стимулируют продукцию паратиреоидного гормона. Он усиливает разрушение костной ткани, которая затем замещается соединительной, усугубляет дислипидемию, анемию, полинейропатию. Способствует кальцификации сосудов и сердца. Предполагаемыми механизмами токсического действия паратгормона при уремии являются: нарушение соотношения внутриклеточного и внеклеточного кальция, с повышением первого; нарушение обмена фосфора и проницаемости клеточных мембран; кальцификация мягких тканей и усиление катаболизма белка.

Отмечается запах мочевины изо рта, стоматит, фарингит, зрение ухудшается. Выявляется сухость и зуд кожи, геморрагии и некроз на коже и слизистых оболочках.

Со стороны центральной и периферической нервной системы появляются вегетативные отклонения, психозы, энцефалопатия, периферическая нейропатия при уремии (описана Шарко). У больных на гемодиализе может развиваться дисэквилибриум синдром, алюминиевая деменция.

Поражение сердечно-сосудистой системы протекает в виде артериальной гипертензии, уремической кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности (проявляется у больных с повышения креатинина сыворотки до 450 мкмоль/л). Частота и тяжесть гипертензии очень зависят от причины заболевания, стадии патологического процесса и лечения. Артериальное давление повышается у детей с гломерулярными заболеваниями, гемолити-ко-уремическим синдромом или рефлюкс-неф-ропатией более, чем у детей с врожденной патологией. У некоторых больных артериальное давление сохраняется на нормальных цифрах даже в терминальной стадии болезни. В более тяжелых случаях, при несвоевременном направлении на диализ, развивается перикардит (его частота достигает 10%). Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и бактериальный эндокардит встречаются гораздо реже. Кардиоме-галия (увеличение размеров сердца) отмечается у почти двух третей детей и представляет собой физиологическую адаптацию сердца на увеличенный ударный объем. Также регистрируются нарушения диастолической функции желудочка. Наиболее типичным нарушением на ЭКГ является гипертрофия левого желудочка. Кардиоваскулярные заболевания являются причиной большинства смертей у детей с почечной недостаточностью.

Со стороны легких происходит развитие плеврита и отека легких.

Поражается система кроветворения. Развиваются анемия, кровоточивость и нарушение коагуляции.

При медленно прогрессирующем течении заболевания часто развивается поражение скелета (ренальная остеодистрофия), возникают артриты, деформация костей. Недостаточность витамина Б3 сопровождается миопатией с выраженной мышечной слабостью.

Происходят метаболические и эндокринные нарушения углеводного, липидного, азотистого обмена, метаболизма гормонов (с сексуальной дисфункцией).

Усиливаются нарушения водно-электролит-ного и кислотно-основного обмена.

В связи с изменениями гуморального и клеточного иммунитета больные дети подвержены различным инфекционным осложнениям (пневмония, пиодермия и т. д.).

У    детей грудного возраста в клинической картине хронической почечной недостаточности на первый план выходят анорексия, рвота (плохо удерживают съеденную пищу), анемия, отставание в физическом и умственном развитии, почечная остеодистрофия. Выраженность метаболических нарушений в грудном возрасте очень высокая, так как обмен веществ у новорожденных и грудных детей в 5 раз выше, чем у подростков и тем более у взрослых.

Диагностика

Для постановки диагноза «хроническая почечная недостаточность», наряду с анализом анамнеза и клинической картины, необходимо провести комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования.

1.    Общий анализ крови и мочи.

2.    Контроль суточного диуреза и количества выпитой жидкости.

3.    Исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому.

4.    Биохимическое исследование крови: общий белок, протеинограмма, креатинин, мочевина, аланинтрансфераза, аспартаттрансфера-за, альдолаза, калий, кальций, натрий, хлориды и показатели кислотно-основного состояния).

5.    Электрокардиография.

6.    Ультразвуковое исследование почек.

7.    Радиоизотопная ренография.

8.    Сканирование почек.

9.    Исследование глазного дна.

Лечение

Лечение детей с хронической почечной недостаточностью включает в себя как консервативные мероприятия, так и оперативные (проведение диализа и трансплантации почек). Главными целями лечения являются замедление прогрессирования патологического процесса, предупреждение обострения сопутствующих заболеваний и подготовка больных к заместительной почечной терапии.

При I стадии заболевания осуществляется лечение основного заболевания.

Во IIА стадии назначается диета с ограничением белка, симптоматическая терапия, трансфузия эритроцитарной массы.

Во II Б стадии начинают проводить регулярный гемодиализ.

В III стадии производится трансплантация почки.

Наиболее важным из немедикаментозных этапов лечения является соблюдение малобелковой диеты. Ограничение потребляемого с пищей белка благотворно влияет на внутрипочечную гемодинамику, снижая нагрузку на нефроны.

Существует много разновидностей малобелковых диет. На начальных этапах развития заболевания количество белка ограничивается до 1,5 г/кг. При высоких показателях азотемии рекомендуется строгая диета с количеством белка 0,6—0,7 г/кг в сутки, но с достаточной энергетической ценностью (диета Джордано— Джиованетти). Ограничение в рационе белка до 40 г/сут. (0,6 г/кг массы тела) рекомендовалось больным с креатинином крови от 200 до 400 мкмоль/л. Диета с содержанием 20,0 г белка оказывает катаболическое действие (снижение массы тела, альбумина сыворотки, усугубление анемии). Метаболически обусловлено, что из 100,0 г поступившего в организм белка образуется 30,0 мочевины. Поэтому ограничение в рационе белка приводит лишь к уменьшению продукции мочевины и снижению ее концентрации в крови, а не к улучшению функции почек. Объем соли в питании больного напрямую зависит от наличия или отсутствия гипертензии, отеков и выделения натрия.

Всем больным с ХПН назначают витамины группы В и Е в количестве, превышающем нормальные потребности организма в четыре раза.

Основные задачи симптоматической терапии:

– контроль внутреннего состояния организма, его нутритивный статус;

– контроль над показателями артериального давления;

– коррекция кислотно-щелочного и фосфорно-кальциевого обмена;

– лечение анемии и дислипидемии.

Гипертензия наблюдается более чем у 90% больных. Повышение артериального давления связано с задержкой натрия и воды. При развитии гипертонии рекомендуется бессолевая диета. Назначается антигипертензивная терапия, включающая натрийуретики (фуросемид, лазикс, этакриновая кислота), препятствующие всасыванию натрия. Антагонисты альдостеро-на (верошпирон) могут использоваться с осторожностью из-за опасности развития гиперка-лиемии.

При развитии ацидоза ежедневно вводится гидрокарбонат натрия в количестве 0,5—2    моль/кг в сутки.

В качестве профилактики и лечения остеодистрофии используются активные метаболиты витамина Б: кальцитриола — 1,25 (ОН), витамина Оэ в дозе 0,25—1,0 мкг/сутки в сочетании с оксидевитом 0,25—1,5 мкг/сутки и фосфат-связы-вающими препаратами (карбонат или ацетат кальция). Назначение витамина О производится под контролем реакции Сулковича.

При анемии производится трансфузия эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 50 г/л. Применяются препараты эритро-поэтина.

После трансплантации почек и пригломерулонефрите проводится иммуносупрессивная терапия.

В настоящее время выделяют два основных вида замещения нарушенных функций почек: экстракорпоральный — гемодиализ — и интра-корпоральный — перитонеальный диализ. Регулярный гемодиализ при ХПН у детей начинают в стадии III—IV при уровне креатинина в сыворотке крови более 0,528 ммоль/л и клиренсе эндогенного креатинина менее 10 мл/мин на 1,73 м2. Гемодиализ проводят повторяющимися сеансами 2—3 раза в неделю по 3,4—4 ч. Из крови удаляются растворы веществ. За это время снижается концентрации креатинина и мочевины в сыворотке на 50—60%.

Продолжительность и качество жизни больных с почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе, зависит от следующих факторов:

– своевременное начало лечения;

– КТ/V = 1,2;

– применение бикарбонатного диализного раствора;

– применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина.

В России наибольшее распространение получил гемодиализ, однако перитонеальный диализ является наиболее щадящим для функции почек и сердечно-сосудистой системы. Сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. В обязательном порядке должна быть выполнена трансплантация. Время ожидания трансплантации не должно превышать 1—2 года, так
как не все гуморальные функции почки можно заменить медикаментозно. После трансплантации больной остается под наблюдением нефролога и иммунолога. Становится необходимым постоянное проведение иммуносупрессивной терапии.

Санаторно-куротртное лечение возможно в период ремиссии хронического пиелонефрита.

Вакцинация детей с хроническим пиелонефритом проводится только во время ремиссии и под строгим контролем анализов крови и мочи.

Прогноз

Хроническая почечная недостаточность является обратимой только на первой стадии развития в случае, если возможно устранить ее причину.