По данным статистики примерно 2% детей рождаются с пороками развития или другой врожденной патологией. С учетом того, что некоторые пороки (сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта) выявляются в более старшем возрасте, иногда — у взрослых, эта цифра достигает 5%. Особенно тяжелые нарушения развития, возникающие на ранних сроках формирования органов и тканей, часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности.

Благодаря многочисленным исследованиям доказано, что 15% случаев внутриутробной гибели плода связано с аномалиями и пороками его развития.

Существует условное подразделение пороков развития на большие и малые. Большие пороки требуют серьезного, длительного, иногда пожизненного медикаментозного лечения. Часто бывает необходима хирургическая коррекция при пороках сердца, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и других. Большие пороки приводят к инвалидизации больного и ранней смертности. Малые пороки (аномалии) развития не сопровождаются серьезными последствиями для здорового ребенка, но служат своеобразными маркерами возможности формирования более серьезной патологии в последующих поколениях. Причины, вызывающие тот или иной порок, и механизмы его развития часто невозможно определить окончательно. Однако можно выделить три группы врожденных пороков развития (ВПР) по их происхождению: наследственные, экзогенные, мультифакториальные.

Считают, что более 80% всех форм врожденных пороков развития связаны с нарушениями структуры генотипа. В основе этих пороков лежит поломка генетического аппарата клеток на уровне отдельных генов (генные заболевания) или хромосом (хромосомные заболевания). Причем родители, являясь носителями измененной генетической информации, считают себя абсолютно здоровыми. Однако при углубленном медицинском обследовании у них выявляют малые аномалии развития. В зависимости от типа наследования то или иное заболевание передается с определенной частотой из поколения в поколение, подчиняясь законам генетики. К наследственным, генетически обусловленным заболеваниям относятся гемофилия — нарушение свертываемости крови; некоторые виды анемий, связанные с нарушением образования гемоглобина или эритроцитов; отдельные пороки почек и другие заболевания, сопровождающиеся формированием множественных пороков развития. Все они являются представителями генных заболеваний. Хромосомные болезни обусловлены нарушением количества или структуры хромосом. В норме ка-риотип человека представлен 46 хромосомами, объединенными в 23 пары, — это аутосомные хромосомы. Выделяют также половые хромосомы, набор которых у женщин представлен двумя Х-хромосомами, а у мужчин — X- и Y-хромосомами. Доказано, что приблизительно 90% плодов с нарушениями кариотипа не вынашиваются. У живорожденных детей половина всех случаев хромосомных аномалий приходится на половые хромосомы. Нередко патология хромосом является причиной мужского и женского бесплодия, умственной отсталости. Чаще всего встречается и наиболее легко распознается синдром Дауна. Он обусловлен наличием дополнительной 21-й хромосомы. Таким образом, кариотип больных с синдромом Дауна содержит 47 аутосом. Частота этой патологии составляет 1 на 600—800 детей, родившихся живыми. Более половины плодов с трисомией 21 не вынашивается. Характерный внешний вид больных позволяет поставить диагноз сразу после рождения. Дети имеют косой (монголоидный) разрез глаз, кожную складку в их внугренних углах (эпикант), уплощенную широкую переносицу, высунутый язык, низко расположенные ушные раковины измененной формы. Затылок уплощен, шея короткая. В большинстве случаев при синдроме Дауна также выявляется врожденный порок сердца, в основном — дефект перегородок между его камерами. Несколько реже обнаруживаются аномалии развития ЖКТ. Характерно выраженное отставание психофизического развития, заметное уже на первом году жизни. Такие дети позже начинают сидеть и ходить. Тонус мышц у них снижен, отмечается разболтанность суставов. Особенно сильно страдает интеллект. Возможно лишь обучение навыкам самообслуживания. Лечение направлено на коррекцию пороков развития внутренних органов.

Для улучшения функции ЦНС применяют стимулирующую терапию — ноотропы, витамины, особенно группы В. Менее известными являются синдромы Эдвардса и Патау. Частота проявления синдрома Эдвардса (дополнительная 18-я хромосома) составляет 1 на 8000 родившихся. Соотношение мальчиков и девочек 1 : 4. Беременность обычно протекает нормально, характерна лишь низкая масса плода. При этом синдроме пороки развития обычно множественные — незаращение верхней губы и неба, подковообразная почка, деформация пальцев кистей и стоп. Практически у всех больных выявляют порок развития сердца, что и служит причиной их ранней смерти (чаще в первые 3 месяца жизни). Максимальная продолжительность жизни при синдроме Эдвардса — 15 лет.

Синдром Патау (утроение 13-й хромосомы) встречается еще реже; его частота составляет примерно 1 на 20000 живорожденных. Большая часть больных умирает на первом году жизни, очень редко доживают до 10 лет. Характерны дефекты лицевого черепа, уменьшение размеров головы (микроцефалия), деформации пальцев кистей и стоп, пороки развития сердца и почек. Отставание психофизического развития у больных с синдромами Эдвардса и Патау очень выраженное.

Нарушения в системе половых хромосом часто связаны с увеличением или уменьшением их числа. Наиболее известными являются синдромы Шерешевского—Тернера (отсутствие одной Х-хромосомы в кариотипе у женщин) и Клайнфельтера (увеличение числа Х-хромосом в мужском кариотипе). Частота синдрома Шерешевского—Тернера составляет 1 на 100 000 девочек, родившихся живыми. До 95% плодов с этой патологией спонтанно абортируется. Клиническими признаками синдрома являются низкорослость, кожные складки на боковых поверхностях шеи, низкий рост волос на лбу и затылке. Иногда имеются деформации грудины и другие костные аномалии, врожденные пороки сердца. Половые железы практически не развиты, больные бесплодны. В 18% случаев отмечается отставание умственного развития. Лечение—заместительное, женскими половыми гормонами.

Частота синдрома Клайнфельтера составляет 1 на 1000 живорожденных мальчиков. Гибель плода во внутриутробном периоде для него нехарактерна. Заболевание чаще выявляется в периоде полового созревания. Различают два типа развития болезни. Первый характеризуется отставанием в росте, увеличением грудных желез у мальчиков при нормальном развитии вторичных половых признаков по мужскому типу. При втором отмечаются евнухоидное телосложение, недоразвитие полового члена, незначительное оволосение. В обоих случаях половые железы уменьшены в размерах, атрофичны. Синдром Клайнфельтера не представляет собой серьезной педиатрической проблемы, так как чаще диагностируется у взрослых при обследовании по поводу бесплодия. Пороков развития других органов при нем не отмечается. В некоторых случаях больные несколько отстают в психическом развитии. Лечение гормональное, проводится эндокринологом.

Для помощи в решении проблем, связанных с риском генетических заболеваний в семье, существует генетическое консультирование. Оно необходимо тем супружеским парам, у которых первый ребенок родился с врожденным дефектом или заболевание имеется у кого-то из близких родственников, для определения степени риска рождения больного ребенка. У родителей немолодого возраста также возрастает опасность появления аномалий в генетическом аппарате потомства. Врач-генетик, беседуя с супружескими парами, должен возможно полно выяснить генетическую историю семьи в максимальном числе поколений. Будущим родителям проводится полное медицинское обследование. При подозрении на носительство аномальной генетической информации может быть проведен ряд специфических ДНК-исследований. Таким образом, генетическое консультирование направлено на предотвращение рождения ребенка с наследственной патологией пугем прогнозирования риска ее развития в семье.

Экзогенные пороки и врожденные заболевания обусловлены повреждением зародыша (эмбриона) и плода под воздействием факторов внешней среды. К повреждающим (тератогенным) факторам можно отнести курение беременной, употребление алкоголя, некоторых лекарственных средств, внутриутробные инфекции и некоторые неинфекционные заболевания будущей матери (сахарный диабет, опухоли органов малого таза), профессиональные вредности (контакт с агрессивными химическими веществами и ядами, ионизирующее излучение и т. п.), неблагополучную экологическую обстановку. Наиболее опасно воздействие повреждающего агента на ранних сроках беременности, в момент закладки органов и систем. Именно в это время формируются большие пороки развития, нередко сочетанные.

Существует два критических периода, когда опасность поражения особенно велика: от момента зачатия до 6—7-го дня и с 3-й по 8-ю недели беременности. Наиболее вероятно развитие врожденного дефекта головного и спинного мозга при воздействии повреждающего агента в течение 2—11-й недель беременности. Пороки сердца и глаз чаще возникают на 3—7-й неделе, ушей и зубов — на 6—11-й неделе внутриутробного развития. Закладка конечностей обычно нарушается при сроке 2—8 недель беременности, а органов пищеварения — на 11—12-й неделе.

Воздействие тератогенных факторов в более поздние периоды не всегда приводит к формированию врожденной патологии, но обязательно отрицательно сказывается на развитии плода и адаптации его к внеутробным условиям существован ия.

Пороки этого типа не наследуются, поскольку возникают случайно (спонтанно). Наиболее изученным является влияние на развивающийся эмбрион алкоголя, никотина, некоторых вирусов. Так, для алкогольной эмбриопатии характерно сочетание пороков ЦНС и лицевого черепа, пороков сердца, поражения мочевыводящей системы и суставов. Смертность при этом достигает 17%, а у выживших детей часто отмечается глубокая умственная отсталость. Среди новорожденных с алкогольным синдромом преобладают девочки; мальчики погибают внутриутробно или сразу после рождения. Критической дозой ежедневного употребления алкоголя беременной считается 60 г. Никотин особенно сильно воздействует на центральную нервную систему плода, замедляя моторное и нервно-психическое развитие новорожденного. Кроме того, он повышает проницаемость сосудов плаценты, чем способствует проникновению к плоду других вредных агентов (токсинов, вирусов). При внутриутробном поражении плода вирусом красну хи характерна триада симптомов — пороки сердца, глаз и рожденная глухота. Инфицирование вирусом герпеса приводит к формированию пороков головного мозга, глаз, поражению кожи. Цитомегаловирусы вызывают поражения центральной нервной системы с развитием микроцефалии, глаз с изменением сетчатки и последующей слепотой. Встречаются также пороки сердца и почек. Врожденные дефекты головного мозга (гидро- или микроцефалия) и глаз (колобома, микрофтальмия) формируются и под действием токсоплазм. Довольно часто пороки развития, иногда множественные, выявляются у новорожденных от матерей с не-леченным или недостаточно компенсированным сахарным диабетом. При этом характерно поражение сердечно-сосудистой системы, костно-мышечного аппарата, глаз. В период беременности не существует безобидных лекарств для плода. Тератогенный эффект может наступить даже при употреблении терапевтических доз в зависимости от индивидуальной чувствительности организма беременной. Успокоительные препараты и средства, понижающие артериальное давление, могут вызвать деформации конечностей, аномалии глаз, пороки некоторых внутренних органов. Под действием противосудорожных средств в организме развивается дефицит фолиевой кислоты, что приводит к повреждению лицевого черепа и сердца. Препараты, снижающие свертывание крови, влияют на формирование хрящевой ткани и зрительного нерва. Применение антибиотиков на ранних сроках беременности может вызвать расщелину верхней губы и неба у плода, недоразвитие нижней челюсти, укорочение конечностей. Препараты, используемые для лечения аллергии, часто вызывают пороки пищеварительной системы, сращение пальцев кистей или стоп. Неполноценное питание беременной с недостатком микроэлементов (особенно цинка и магния) может стать причиной внутриутробного поражения ЦНС плода. Воздействие других факторов внешней среды встречается реже и не имеет специфических проявлений. Мультифакториальные пороки — это пороки развития и врожденные заболевания, обусловленные совместным действием генетических факторов и экзогенных агентов. При этом внешний фактор способствует проявлению генетической предрасположенности к врожденной патологии, т. е. у одного или обоих родителей имеются какие-либо дефекты генетического аппарата, но проявить себя они могут только под воздействием довольно сильного экзогенного фактора. Большинство пороков этой группы может наследоваться, но не строго закономерно. Генетическое консультирование при этом затруднено, однако при наличии указаний на повторяющийся дефект в разных поколениях одной семьи можно прогнозировать риск его возникновения у потомства. Эта группа представлена многочисленными пороками сердца (дефекты перегородок и клапанов, недоразвитие камер, аномалии крупных сосудов); костно-мышечной системы (расщелины верхней губы и неба, полное отсутствие конечностей или их частей, увеличение числа пальцев — полидактилия, их сращение между собой — синдактилия, врожденный вывих бедра, врожденная косолапость); мочеполовой системы (отсутствие почек или уменьшение их размеров, добавочные, удвоенные почки и мочеточники, кистозное поражение почек, расширение чашечно-лоханочных систем почек, неопутцение яичек — крипторхизм); пищеварительной системы (незавершенный поворот кишечника; атрезия — недоразвитие пищевода, двенадцатиперстной кишки, ануса; пилоростеноз — сужение выводного отдела желудка из-за чрезмерного развития мышечного слоя). Диагностика врожденных пороков внутренних органов требует применения дополнительных методов исследования, так как осмотр ребенка позволяет лишь заподозрить наличие патологии. Наиболее ярко клинически проявляют себя пороки сердца; бледность или синюшность кожных покровов, учащенное дыхание (одышка), усиливающееся при кормлении, физической активности ребенка, учащенное сердцебиение, наличие систолического шума при аускультации (выслушивании), увеличение размеров печени. Малые аномалии сердца не сопровождаются изменениями кровообращения, размеров сердца, его сократительной способности. Как правило, это небольшие отверстия в перегородках, нерезко выраженные сужения крупных сосудов, дополнительные структуры в полостях сердца. Единственным клиническим проявлением являются негрубые дополнительные шумы при выслушивании. Аномалии развития желудочно-кишечного тракта можно заподозрить, если у ребенка с рождения имеются частые обильные срыги-вания или рвота (иногда с примесью желчи или крови); отсутствие стула, малая прибавка веса (нарастающая гипотрофия). Диагностика пороков мочевыделительной системы обычно затруднена. Чаще они выявляются в старшем детском возрасте при развитии воспалительных заболеваний в мочевыводящей системе и при проведении инструментального обследования больного. Поэтому при наличии малых аномалий развития у новорожденных, указаний на заболевание почек у их родителей, изменений в анализах мочи необходимо проводить ультразвуковое исследование почек с последующей консультацией нефролога.

В современной медицине большая роль отводится пренатальной (дородовой) диагностике с целью своевременного выявления патологии плода. Особое место в ней занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод безопасен для беременной и плода и очень информативен. С его помощью уже на ранних стадиях беременности можно обнаружить ее неблагополучное течение. Благодаря совершенствованию технических характеристик ультразвуковых сканеров стало возможным получать почти фотографическое изображение плода, а значит, увеличились возможности выявления врожденных пороков его развития. В настоящее время каждой беременной, наблюдающейся врачом женской консультации, обязательно проводится УЗИ плода в каждом триместре беременности. При выявлении аномалии развития плода ставится вопрос о сохранении или прерывании беременности. При необходимости уточнения диагноза, а также для выявления генной и хромосомной патологии плода определяют уровень специфических гормонов в крови и моче беременной, исследуют околоплодные воды, которые содержат особый фермент — а-фетопротеин. Он вырабатывается печенью и кишечником плода и некоторыми другими структурами. Его уровень обычно повышается при пороках развития головного и спинного мозга, а его снижение может свидетельствовать о наличии синдрома Дауна у плода. Таким образом, развитие генетического консультирования и методов дородовой диагностики позволяет существенно снизить риск рождения ребенка с врожденной патологией.