Гемодинамика при травматическом шоке. При возникновении травмы у ребенка происходит спазм периферических сосудов, в результате возникает централизация кровообращения вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, которая реагирует на боль, и гиповолемия, обусловленная кровопотерей.

Из-за уменьшения емкости сосудистого русла централизация кровообращения носит компенсированный характер, это обеспечивает стабильную центральную гемодинамику и поддержание артериального давления. Централизация может обеспечивать нормальное кровоснабжение жизненно важных органов и поддержание нормального артериального давления только в том случае, если кровопотеря и связанная с ней гиповолемия не превышают «шокового уровня». В случае прогрессирующей кровопотери компенсаторные изменения неспособны поддерживать нормальный сердечный выброс и венозный приток. Развивается артериальная гипотония. Во многих органах (органах брюшной полости, мышцах, подкожной клетчатке) кровоток падает до уровня, несовместимого с жизнью и нормальным функционированием организма. Вследствие мобилизации гуморального механизма сосудистого тонуса раскрываются прекапиллярные сфинктеры, происходит дилятация терминальных артериол и метартериол. Возникают централизация кровообращения и патологическое депонирование крови в тканях. Наступает вторичное снижение артериального давления, происходит несоответствие между уменьшенным объемом циркулирующей крови и возросшей емкостью сосудистого русла. Возникает лактата-цидоз как следствие неадекватной тканевой перфузии. Через клеточную мембрану нарушается транспорт электролитов, происходит сбой нормальной жизнедеятельности клетки.

Нарушение гемодинамики большого круга кровообращения сопровождается похожими нарушениями в малом круге, что усугубляет гипоксию. Если шок прогрессирует, артериальный тонус теряется, спазм вен остается.

В результате повышается легочное капиллярное гидростатическое давление, которое сопровождается проницаемостью капилляров и экссудацией альвеол. Развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Выраженная дыхательная недостаточность и нарушения периферического кровотока приводят к необратимому шоку.

Особенности травматического шока у детей

У детей большая лабильность процессов возбуждения и торможения. У них отсутствуют четкие границы между эректильной и торпид-ной фазами травматического шока. У ребенка, поступившего в клинику вследствие травмы, наряду с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения можно наблюдать как возбуждение, так и психомоторное угнетение. Даже при тяжелой травме:

– детский организм способен длительное время держать нормальный уровень артериального давления;

– длительная и стойкая централизация кровообращения даже при отсутствии необходимой терапии сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая поддается коррекции тяжелее, чем у взрослых;

– на первый план после травмы нередко выступает симптоматика дыхательной недостаточности;

– в этом возрасте кровопотеря приводит к нарушению в малом круге кровообращения быстрее, чем в большом круге.

Классификация травматического шока

I    — легкий шок — наблюдается при травмах опорно-двигательного аппарата, тупой травме живота. У больного в течение нескольких часов
после травмы стойко удерживается клиническая картина шока в стадии централизации кровообращения. В течение 2 ч проявляется эффект от терапии.

Клиника: психомоторное возбуждение или торможение, систолическое артериальное давление в пределах нормы для данной возрастной группы, напряженный пульс, тахикардия, снижение пульсового давления, бледность кожных покровов, они холодные на ощупь, цианотичный оттенок слизистых, ногтей. Уменьшение объема циркулирующей крови на 25%. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз.

II    — среднетяжелый — обширное повреждение мягких тканей со значительным размоз-жением, повреждение костей таза, травматическая ампутация, перелом ребер, ушиб легких, изолированное повреждение органов брюшной полости. Через некоторое время с момента травмы происходит переход от стадии централизации кровообращения к переходной. После проведенной терапии эффект наблюдается в течение 2 ч, однако возможно волнообразное ухудшение состояния.

Клиника: заторможенность, снижение систолического артериального давления, частота пульса более 150% от возрастной нормы, слабого наполнения. Одышка, бледность кожных покровов, уменьшение объема циркулирующей крови на 35—45%.

III    — тяжелый — множественные травмы органов груди и таза, травматическая ампутация, кровотечение из крупных сосудов. В течение 1 часа после травмы развивается децентрализация кровообращения. Эффект от проведенной терапии проявляется после 2 ч или не проявляется вообще.

Клиника: заторможенность. Систолическое артериальное давление ниже возрастной нормы на 60%. Тахикардия, пульс нитевидный. Кожные покровы бледно-цианотичного цвета. Дыхание поверхностное, частое. Уменьшение объема циркулирующей крови на 45% от нормы. Кровоточивость тканей. Анурия.

IV    — терминальный — клиника агонального состояния.

Лечение травматического шока

Основные компоненты противошоковой терапии — обезболивание и нейровегетативная блокада на стадиях централизации и переходной, только если отсутствует наружное и внутреннее кровотечения.

Местная анестезия. В качестве анестетика чаще всего используются новокаин или триме-каин в сочетании со спиртом.

Продленная перидуралъная анестезия. Используется в случаях с повреждением органов грудной и брюшной полостей, когда причиной шока является расстройство кровообращения вследствие повреждения петли кишечника.

Введение анальгетиков и седативных препаратов. Всегда необходимо вводить независимо от местной анестезии. Противопоказаниями для использования анальгетиков являются: повреждения органов грудной клетки, закрытая травма органов брюшной полости, кровоизлияние в головной мозг.

Нейролептический и седативный эффект достигается с помощью антигистаминных средств (пипольфена) и центральных холинолитиков (ме-тамизила).

Общее обезболивание. Проводят закисью азота, триленом. Если больному необходимо непрерывное обезболивание, препаратами выбора становятся неингаляционные анестетики: у-ок-симасляная кислота и виадрил.

Инфузионная терапия. Является основой противошоковой терапии. Адекватная инфузионная терапия будет достигнута в том случае, если правильно выбраны основные параметры: состав переливаемой жидкости, объем трансфузии, скорость, с которой будут ликвидированы кровопотеря и гиповолемия.

Симптоматическая поддерживающая терапия. Включает лечение сердечной и дыхательной недостаточности, антибактериальную терапию.