Травмы головного мозга представляют собой цепь патофизиологических реакций, которые включают в себя нарушение мозгового кровообращения, ликвороциркуляции и метаболизма. Большое значение в исходе и течении заболевания имеют гипоксемия (пониженное содержание кислорода в крови) и гипоксия (кислородное голодание) головного мозга.

Исход травмы зависит от правильной клинической оценки травмы, раннего и целенаправленного лечения, выбора четких показаний к хирургическому вмешательству.

Классификация

Классификация черепно-мозговых травм следующая:

– сотрясение головного мозга;

– ушиб головного мозга:

а)    легкой степени;

б)    средней степени;

в)    тяжелой степени;

г)    ушиб головного мозга со сдавлением.

Диагностика

Правильная клиническая оценка повреждения возможна при тщательном общехирургическом и неврологическом обследовании. Также необходимо провести дополнительные методы обследования.

Краниография. Ребенку проводят рентгенограмму черепа в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. Однофрагментные вдавленные переломы характерны для детей грудного и младшего возраста. Многофрагментные переломы наиболее характерны для детей более старшего возраста.

Требуют особого внимания линейные переломы с локализацией в височной области в области сагиттального и ламбдовидного швов.

Пулевые и осколочные повреждения черепа у детей также являются показанием для краниографии, она позволяет определить местоположение инородного тела и костных отломков.

Эхоэнцефалография. При сотрясении мозга смещение срединного эха не бывает или не превышает 2 мм, в случае образования гематомы может достигать 5—8 мм.

Реоэнцефалография. Дает возможность динамического наблюдения за больным, за состоянием сосудистого тонуса и кровообращения, позволяет определить глубину нарушений церебральной гемодинамики, степень затруднения венозного оттока при тяжелой родовой травме.

Синусография. При субдуральных гематомах дает возможность определить типичные патологические симптомы. На участках синусо-грамм в норме вены остаются незаполненными.
А в зоне расположения гематом образуются бес-сосудистая зона или вены, заполненные частично. Эти изменения возникают в результате сдавления сосудов субдуральной гематомой.

Церебральная панангиография. Через зонд, проведенный до дуги аорты, вводят контрастное вещество. Смещение хода сосудов указывает на интракраниальное объемное образование в виде субдуральной, внутримозговой и эпидуральной гематомы.

Пневмосубдурография. У грудных детей с диагностической целью проводят пункцию оболочек через боковой угол большого родничка, попадая иглой в субдуральное пространство. Иглу вводят в задний отдел лобной и теменной кости книзу по субдуральному пространству, для обнаружения гематом вводят 2—3 мл кислорода.

 

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга у детей является наиболее частым видом травмы. Из-за особенностей строения детского черепа и головного мозга эта травма имеет свои особенности.

Клиника, диагностика

Симптомокомплекс во время травмы развивается быстро, затем убывает вплоть до полного исчезновения.

Обычно диагноз устанавливается на основании кратковременной потери сознания, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, амнезии. Отмечаются бледность кожных покровов, вялость, заторможенность, дезориентировка, у маленьких детей могут наблюдаться спонтанные сосательные и жевательные движения.

Характерно преобладание легких расстройств сознания. В маленьком возрасте легкая оглушенность может сменяться двигательным возбуждением, нарушением сна. Наиболее частым симптомом является головная боль при движении глазных яблок.

Признаки повреждения центральной нервной системы не отмечаются. Наиболее часто наблюдаются вегетативные нарушения в виде приступов прилива крови к голове, изменения пульса, артериального давления, температуры и повышенной потливости. Отмечаются падение артериального давления до 60—70 мм рт. ст. и учащение пульса до 90—150 уд./мин.

Изменения со стороны спинномозговой жидкости не наблюдаются. Если в ликворе появляется примесь крови, то повреждение следует трактовать как ушиб головного мозга. Если в клинической картине при сотрясении головного мозга обнаруживается перелом костей черепа, то диагноз также можно рассматривать как ушиб головного мозга.

Необходимо проводить всестороннее комплексное обследование, так как кажущаяся легкость клинического течения закрытой травмы черепа и головного мозга не всегда отражает истинную тяжесть органического и функционального поражения мозга.

Лечение

При слабо выраженной клинической картине назначают симптоматическую и десенсибилизирующую терапию (анальгин, бромиды, антигистаминные препараты), витамины группы В и аскорбиновую кислоту. Постельный режим соблюдается 7—10 дней с дальнейшим освобождением от занятий по физкультуре на 3—4 недели.

Ликворное давление (гипертензивный синдром) свыше 180 мм вод. ст. снимают внутривенным введением 40%-ного раствора глюкозы с витамином Вг А при гипотензивном синдроме, когда ликворное давление ниже 80 мм вод. ст., лечат внутривенной инфузией 5%-ного раствора глюкозы. Еще ребенку проводят одностороннюю вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

При выраженных клинических проявлениях постельный режим соблюдают 10—14 дней. От физкультуры ребенок освобождается на 2 месяца.

 

Ушиб головного мозга

Выделяют 3 степени тяжести:

– легкая;

– средняя;

– тяжелая.

Ушибы могут протекать со сдавлением головного мозга и без его сдавления. Степень тяжести ушиба головного мозга зависит как от непосредственного прямого воздействия, так и от силы противоудара.

Клиника, диагностика

Характеризуются обратимыми и необратимыми изменениями головного мозга, в частности в области контузионных очагов.

Могут быть в различной степени проявления очаговые полушарные и стволовые признаки, которые возникают на фоне общемозговых и оболочечных симптомов. Ушиб головного мозга характеризуется продолжительной утратой сознания в виде оглушения, сопора или комы. Возникает многократная рвота.

Наличие крови в спинномозговой жидкости и нарушение целостности костей черепа указывают на наличие ушиба головного мозга.

Ушиб легкой степени: общемозговые и очаговые симптомы выражены незначительно. Наиболее частыми симптомами являются асимметрия глубоких рефлексов, поражение лицевого и подъязычного нервов, нарушение речи и др. Потеря сознания продолжается 30—40 мин. У многих детей наблюдается ретроградная амнезия. Часто повреждения головного мозга сопровождаются стертыми и нерезко выраженными проявлениями за счет компенсаторных и пластических возможностей детского черепа и головного мозга. Следует проводить комплексные методы исследования для уточнения диагноза, чтобы не было серьезных клинических осложнений.

Ушиб средней степени характеризуется выраженными общемозговыми и очаговыми признаками, характер которых зависит от степени ушиба, локализации и деструктивных изменений головного мозга. Очаговые симптомы нередко сочетаются со стволовыми. Чаще возникают симптомы поражения орального отдела ствола в виде нарушения глазодвигательных и зрачковых реакций. Потеря сознания продолжается несколько часов.

В ликворе отмечается примесь крови с увеличением количества форменных элементов при наличии субарахноидального кровоизлияния. В биохимическом исследовании ликвора отмечается увеличение количества белка, сахара, фосфора.

Ушиб тяжелой степени: характерны длительная потеря сознания (от нескольких часов до нескольких суток) с быстрым развитием коматозного состояния, отсутствие реакций на болевые раздражения, симптомы стволового нарушения. Часто имеют место непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Могут возникнуть нарушения жизненно важных функций.

Синдром сдавления головного мозга возникает в связи с кровоизлиянием в полость черепа в результате компенсаторного перелома на почве развития отека мозга.

При исследовании обращает на себя внимание наличие ссадин и кровоподтеков.

Обычно синдром сдавления возникает при внутричерепном кровоизлиянии, когда количество излившейся крови достигает 50 мл для эпидуральной и 100 мл — для субдуральной гематомы.

Эпидуральное кровоизлияние возникает вследствие повреждения основного ствола, средней оболочечной артерии или вены. Симптомы повышения внутричерепного давления нарастают быстро и появляются рано и прогрессируют: появляются головные боли, рвота, потеря сознания. Присоединяются мышечная слабость, расширение зрачка на стороне поражения за счет сдавления глазодвигательного нерва.

По мере нарастания внутричерепного давления возникает двигательное возбуждение, могут быть галлюцинации, бред, состояние оглушения, сопор и кома.

В дальнейшем, если не устранить гематому, могут наблюдаться нарушения дыхания, сердечной деятельности с нарастающей бради-кардией и снижение артериального давления. Развиваются застойные явления в глазном дне. В спинномозговой жидкости кровь отсутствует. На месте кровоизлияния отмечается усиление пульсации височной артерии.

Субдуральные гематомы: обычно возникают в результате разрыва крупных вен пиальной оболочки. При падении и ушибах головы у детей из-за резкого смещения больших полушарий часто повреждаются вены, впадающие в верхний продольный, поперечный или сигмовидный синусы.

При субдуральных гематомах светлый (бессимптомный) промежуток может длиться от 24 ч до 3-х недель. У детей при подострых субдуральных гематомах светлый промежуток длится 5—7 дней. Развивается выраженное повышение внутричерепного давления, на рентгенограммах выявляется расхождение костных швов, а при обследовании глазного дна — застойные соски зрительных нервов. Появляются головные боли, рвота.

Могут быть джексоновские эпилептические припадки, эпилептиформные приступы и паретические явления. Одновременно с очаговыми симптомами появляются общемозговые — головная боль, рвота, вялость, сонливость. Если процесс прогрессирует, может развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и деятельности сердечно-сосу-дистой системы.

Субарахноидальное кровоизлияние: развивается в результате обширного повреждения сосудистой сети мягкой мозговой оболочки (вен больших полушарий). Субарахноидальное кровоизлияние является частым осложнением закрытой травмы черепа и головного мозга.

Ликвор приобретает геморрагическую окраску. Эритроциты становятся выщелоченными. Отмечается повышение цитоза до 30— 1000 клеток в 1 мм3.

Под влиянием медикаментозной терапии кровоизлияние, как правило, останавливается. Однако при длительном кровотечении может развиться признак сдавления головного мозга.

Внутрижелудочковые и внутримозговые кровоизлияния возникают достаточно редко. У ребенка развиваются тонические судороги. При вентрикулопункции отмечается примесь крови, которую необходимо удалить путем аспирации с дальнейшим промыванием желудочков мозга.

Лечение

Лечение зависит от тяжести травмы и наличия осложнений.

При легкой и средней степени ушиба придерживаются консервативного лечения: назначают строгий постельный режим, холод на голову.

Если во время диагностической спинномозговой пункции выявлено окрашивание ликвора кровью и диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, сначала проводят консервативное лечение. Назначают систематические люмбальные пункции до полной санации ликвора с проведением дегидратационной терапии, а также кровоостанавливающую и противовоспалительную терапию. Внутривенно вводят 10%-ный раствор хлористого кальция 2—10 мл в сутки, внутримышечно— 1%-ный раствор викасола в течение 5 дней. Одновременно можно назначать 2,5%-ный раствор пипольфена, он способствует снижению проницаемости кровеносных сосудов. Показаны витамины группы Р 1—2 раза в сутки по 0,01—0,03 в порошке, аскорбиновая кислота в больших дозах. Если субарахноидальное кровотечение не останавливается, можно использовать внутривенное вливание фибриногена и аминокапроновой кислоты в количестве от 20 до 100, а также переливание цельной крови и плазмы.

Люмбальную пункцию проводят ежедневно при массивных кровоизлияниях, но ликвор надо выводить в небольших дозах (1—2 мл) с диагностической целью.

При тяжелых черепно-мозговых травмах необходимо специфическое патогенетическое лечение. Лечение начинается с раннего применения искусственного дыхания. В результате улучшения состояния больного общемозговые симптомы сглаживаются. Необходимо проведение противошоковых мероприятий. При намечающейся операции обеспечивают щадящий метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. После операции проводят борьбу с сердечно-сосудистыми расстройствами, гипертермией и нарушениями, вызванными водно-солевыми сдвигами.

Показания для срочной нейрохирургической операции:

– остро развивающийся синдром сдавления головного мозга, тяжелый ушиб головного мозга;

– проникающий перелом костей свода черепа с образованием внутримозговой гематомы;

– все виды вдавленных переломов.

При быстром нарастании очаговых и стволовых симптомов период консервативного лечения должен быть минимальным — несколько часов.

Декомпрессивную трепанацию черепа проводят, как правило, под интубационным наркозом в сочетании с местной анестезией. Анестезию проводят поэтапно, по ходу предполагаемого разреза.