Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении остается сложной проблемой. В последние два десятилетия в России наибольшее распространение получила активно-выжидательная и активная тактика.

Первая предусматривает остановку консервативными мерами кровотечения и операцию в промежуточный период на 10-14-й день. Операцию в разгаре кровотечения проводят только при неэффективности консервативных мероприятий в течение шести-восьми часов на основании эндоскопических данных.

Если есть показания к проведению немедленной или срочной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения, то чрезвычайно большое значение имеет определение степени операционного риска. Иными словами, следует определить, перенесет ли больной оперативное вмешательство.

Степень риска оперативного вмешательства должен учитывать пять основных факторов: объем и травматичность операции, характер и тяжесть основной и сопутствующей патологии, возраст больного, степень кровопотери до операции, длительность кровотечения.

При срочных или неотложных показаниях к операции ее можно проводить, если есть запас проверенной донорской крови не менее 1000-1500 мл.

При невыясненной причине кровотечения после лапаротомии выполняют ревизию. Осмотр следует начинать с тонкой и толстой кишки. Кровь, которая в них содержится, имеет синеватую окраску. Проявление ее в верхних отделах тонкой кишки является признаком того, что источник кровотечения локализуется в желудке или в двенадцатиперстной кишке, а в нижних отделах тонкой или в начальных отделах толстой кишки указывает на то, что кровотечение происходит из низко расположенных отделов. Однако эти выводы могут быть ошибочными, если кровь из желудка частично эвакуируется при рвоте или если кровотечение прекратилось, а сгустки продвинулись ниже по кишечному тракту.

Затем следует тщательно пропальпировать, и осмотреть спереди все отделы желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Можно выявить характерную втянутость, язвенные рубцы с типичными косо расположенными сосудами на серозной оболочке. Особенно внимательно и тщательно следует осматривать и прощупывать всю малую кривизну желудка, участок привратника и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Очень маленькие язвы можно выявить по участку инфильтрации, который не позволяет смещать серозную оболочку относительно слизистой. Язва может локализоваться на кривизне, тогда к этому месту прилегают увеличенные, воспалительно-измененные лимфатические узлы или сальник.

Если проведенное исследование не дает результатов, то следует осмотреть печень, ворота селезенки, кардию желудка, пытаясь выявить расширенные и увеличенные венозные сплетения, которые свидетельствуют о портальной гипертензии. Надо обследовать и пропальпировать желчный пузырь, головку поджелудочной железы, тонкий кишечник, которые могут быть источником кровотечения, и особенно клубочную кишку, где может локализоваться дивертикул Меккеля. Исследуя толстый кишечник, следует попытаться выявить уплотнения и другие образования.

При безуспешных попытках выяснить источник кровотечения переходят к следующему этапу исследования — гастродуоденотомии.

Особенно внимательно проводят исследования двенадцатиперстной кишки, ревизию ее передней и задней стенки. Обнаружив источник кровотечения, принимают меры по его устранению.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства.

Объем операции в каждом конкретном случае обусловливается видом заболевания, осложненного кровотечением, состоянием больного, степени риска оперативного вмешательства. В зависимости от этого операции могут быть радикальными относительно выявленной патологии или паллиативными, направленными только на прекращение кровотечения. При язвенной болезни проводят резекцию желудка по способу Бильрота I или Бильрота II, удаление язвы с ваготомией по Джаду или только ушивание кровоточащего сосуда, со стволовой ваготомией при крайне тяжелом состоянии больного, особенно у лиц преклонного и пожилого возраста. При синдромах Мэлори-Вейса и Боерхаве — ушивание спонтанного разрыва слизистой оболочки или стенки пищевода и желудка.

Объем послеоперационной терапии и режим зависят от выполненной операции по разработанным правилам ведения послеоперационного периода и возмещения кровопотери.

Летальность после неотложной операции по жизненно важным показателям (на высоте кровотечения — операция «отчаяния») в три-четыре раза выше, чем при ранних вмешательствах, особенно у лиц старческого и пожилого возраста.