Геморрагический инсульт: диагностика и лечение

Ключом к геморрагическому инсульту является кровотечение в паренхиме мозга, вызванное утечкой крови из мелких внутримозговых артерий, которые повреждены хроническим высоким кровяным давлением.

Основные возникающие симптомы: сильная головная боль, тошнота, рвота, высокое кровяное давление, изменения неврологического статуса и сознания, судороги и многое другое. Ни одного из этих симптомов недостаточно, чтобы окончательно отличить геморрагический инсульт от ишемического инсульта.

Неврологический дефицит при внутримозговом кровоизлиянии зависит от пораженного участка. Если поражено доминирующее полушарие головного мозга (обычно левое), возникает следующий синдром:

Правый гемипарез;
Потеря чувствительности справа (частичная);
Отклонение взгляда влево;
Расстройства правого поля зрения;
Афазия.

Когда поражено недоминантное полушарие (обычно правое), симптомы те же, но поражается другая половина тела и может поражаться левое поле зрения. Гемипарез может быть только на одной конечности, он может проявляться только в виде мышечной слабости; могут быть поражены все конечности или только одна половина тела. Другие симптомы — дизартрия (неспособность произносить слова четко и членораздельно) и проблемы с пониманием речи, головокружение, атаксия, афазия.

При сборе анамнеза у такого пациента необходимо поинтересоваться наличием хронической артериальной гипертензии, наличием факторов риска, лекарств, травм головы.

Лабораторные тесты должны включать общий анализ крови, коагулограмму (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время aptt, INR). Необходимо в срочном порядке сделать визуализацию — предпочтительными методами являются неконтрастная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. С их помощью визуализируются кровоизлияния в мозг, отек мозга, такие осложнения, как желудочковое кровоизлияние и гидроцефалия и др. Если обнаружена структурная аномалия, могут использоваться такие методы, как КТ-ангиография или венография, МРТ с контрастным усилением или МРТ-ангиография. Золотым стандартом для выявления цереброваскулярных изменений является обычная ангиография.

Экстренное поведение и лечение пациентов с внутричерепным кровоизлиянием включает в себя несколько основных вещей: поддержание жизненно важных функций, контроль артериальной гипертензии с помощью лекарств, лечение приступов противосудорожными средствами, введение осмотических диуретиков для контроля отека мозга и повышенного внутричерепного кровоизлияния, внутричерепное геморрагическое давление, эндоваскулярная терапия.

Это всегда начинается со стабилизации показателей жизнедеятельности. Эндотрахеальная интубация и переход на искусственную вентиляцию легких — это метод выбора для пациентов с нарушением сознания и для защиты дыхательных путей. Гипервентиляция применяется при повышении внутричерепного давления с РаСО2 25-30 мм рт.ст. (имеет временный эффект). Голову пациента можно поднять, чтобы облегчить дренаж по яремным венам, и она должна находиться в среднем положении. При введении маннита хорошо контролировать внутричерепное давление.

Эти экстренные меры выполняются одновременно с визуализацией головного мозга, контролируется уровень сахара в крови. На сегодняшний день не существует эффективной традиционной таргетной терапии геморрагического инсульта. Исследования по введению рекомбинантного фактора VIIa не принесли результатов. Ранняя хирургическая эвакуация гематомы может положительно сказаться на исходе заболевания, если гематома супратенториальная, имеет объем 20-25 мл, прооперирована в первые 8 часов, ГКС составляет 9-12 баллов и возраст 50-69 лет.

Ранние приступы присутствуют у 28% пациентов с геморрагическим инсультом. Пациентам с клинически значимыми припадками или установленной ЭЭГ, сопровождающейся изменением сознания, следует назначать противосудорожные препараты. Бензодиазепины используются срочно, а длительное лечение включает такие лекарства, как фенитоин.

Использование противосудорожных препаратов без судорог для профилактики по-прежнему вызывает споры и не рекомендуется.

Если пациент принимал антиагрегантные препараты, ему назначают десмопрессин или переливают концентрат тромбоцитов.

Есть данные, что раннее применение статинов может увеличить шансы на выживание после инсульта.

Светлана, www.medicinaportal.com